Pancreopatias

1 – Introdução – as enfermidades intrínsecas do parênquima pancreático ou mesmo a obstrução do canal pancreático por tumoração ou por lesões em áreas contíguas como a ampola de Vater, podem acarretar a diminuição ou ausência completa das secreções exócrinas pancreáticas, o que leva de forma secundária, o aparecimento de sintomas decorrentes da falta desses componentes enzimáticos, digestivos, produzidos pelos ácinos pancreáticos.

Devido o seu grau de complexidade, as enfermidades pancreáticas podem apresentar uma certa dificuldade para o seu diagnóstico, porém, diante de um quadro doloroso sem esclarecimento, dos quadrantes superiores do abdômen, deve–se sempre raciocinar aventando–se a possibilidade de uma afecção pancreática. Na prática clínica, as doenças mais importantes e freqüentes do tecido pancreático são pancreatites e o carcinoma desta glândula de secreção mista.

As pancreatites são produzidas por infecções, transtornos vasculares, obstrução do canal pancreático, toxinas, traumatismos e transtornos metabólicos. Estas alterações provocam o aumento da permeabilidade das membranas celulares, liberando as enzimas proteolíticas que, quando ativadas, promovem a autodigestão do parênquima pancreático. A extensão dessa lesão depende naturalmente da quantidade de enzimas extravasadas.

As pancreatites podem ser divididas em: agudas e crônicas; podendo ainda serem subdivididas da seguinte maneira: pancreatite aguda, pancreatite aguda recorrente, pancreatite crônica e pancreatite crônica recorrente. O diagnóstico diferencial entre a pancreatite aguda recorrente e a pancreatite crônica recorrente é bastante difícil, principalmente no início da doença. Da mesma forma que não é fácil estabelecer uma distinção entre a pancreatite crônica e o carcinoma pancreático, exigindo, desse modo, uma investigação intensa. Nesses casos, uma boa anamnese, os exames laboratoriais (dosagens enzimáticas e outras determinações), ultrassonografia, cintilografia pancreática, pancreatografia retrógrada e angiografia seletiva, são elementos fundamentais para fechar o diagnóstico do tipo de lesão parenquimatosa pancreática.

A avaliação das atividades séricas das enzimas de indivíduos suspeitos de lesões pancreáticas, representa um elemento substancial importante para o diagnóstico dos distúrbios agudos desta glândula, especialmente nos casos de danos agudos e na elevação máxima de uma pancreatite crônica. Nestas situações, as enzimas mais importantes em casos suspeitos são, a amilase (AMS) e a lipase (LPS). Outras enzimas como, a AST, ALT, ALP, GGT e CHE podem ser determinadas como provas para o diagnóstico diferencial entre as enfermidades pancreáticas e as das vias biliares primárias.

2 – Classificação das Pancreatites:

2.1 – Pancreatite Aguda – é uma inflamação do tecido pancreático e dependendo do tipo, pode apresentar lesões, tais como, hemorrágica, necrotico–hemorrágica, edematosa, edemato–congestiva, ou somente congestiva. Existem basicamente dois tipos de pancreatite aguda: a pancreatite aguda edematosa e a pancreatite aguda hemorrágica. A variedade aguda edematosa se constitui no tipo comum, sendo de natureza benigna e correspondente a 80% dos casos. Já a pancreatite aguda hemorrágica é de natureza grave, representa apenas 20% desse tipo de lesão aguda e podendo, inclusive, levar o paciente à morte. Esta última compreende lesões graves, caracterizando–se por necrose do parênquima pancreático, com hemorragias e índices de mortalidade bastante alta.

Ocorre uma certa dificuldade para se diferenciar estas duas formas de pancreatite aguda, mesmo porque no seu início, ambas apresentam intensa dor abdominal. A colelitíase e o alcoolismo crônico são as duas principais causas de pancreatite aguda.

Os níveis séricos de amilase na maioria dos casos começam a aumentar no intervalo de 2 a 12 horas após o início dos sintomas e chegando até 24 horas em cerca de 85% dos pacientes. O pico de atividade é atingido num período de 20 a 36 horas e se houver uma evolução favorável a sua normalização ocorre no período de 2 a 4 dias, chegando em alguns casos, até 7 dias após. Na pancreatite aguda, os valores de amilasemia podem atingir cifras de 3 a 6 vezes (550 a 1.000 U/dL) o limite superior de referência, chegando até 4.000 unidades em certos casos e podendo alcançar até 40 vezes (mais de 7.000 U/dL) em casos mais severos. Em determinadas situações de excepcionalidade, pode–se estabelecer taxas de até 12.000 U/dL.

Em geral, quando os níveis de amilasemia permanecem normais por um período de 24 horas após o início da sintomatologia clínica, ou mesmo, quando atinge valores séricos inferiores a 500 U/dL, pode–se pensar em ausência de pancreatite aguda e nesses casos, é conveniente verificar outras doenças: embora a caxumba e a parotidite bacteriana possam exibir níveis sorológicos de até 600 U/dL.

A elevação da atividade sérica da amilase não ocorre de forma paralela com a extensão da necrose pancreática, mas relaciona–se de maneira inversa com a severidade da lesão. Desse modo, o aumento dos títulos amilasêmicos depende fundamentalmente da extensão da lesão e do teor e taxa de biossíntese enzimática pelas células acinosas pancreáticas. A diminuição de sua atividade sérica ocorre quando existe a resolução da lesão e em casos de necroses celulares. Neste último caso, quando existem necroses maciças aparecem aumentos bruscos, porém quando este mecanismo cessa, diminuem também as taxas de amilasemia. Esses níveis sorológicos só se mantêm elevados, casos as necroses persistam por mais tempo e com isso uma contínua destruição celular, como fonte alimentadora daqueles níveis.

De uma maneira geral, os níveis da amilase sérica não devem estabelecer valores prognósticos, pois em casos de formas edematosas da pancreatite aguda de evolução benigna, encontram–se valores quase sempre bastante altos; contrastando com o fato de que mais de 10% dos pacientes com pancreatite aguda podem apresentar taxas para esta enzima, dentro dos limites referenciais, mesmo chegando a falecer desta enfermidade.

Por causa disso, os níveis amilasêmicos devem ser interpretados de acordo com o quadro clínico, pois uma exacerbação deste quadro com uma queda das taxas enzimáticas significa que possa existir uma necrose progressiva das células parenquimatosas pancreáticas; pois não existem células funcionantes em quantidade suficientes para produzir níveis bastante elevados da atividade enzimática no soro.

Se a amilasemia persistir por um período superior a 7 dias após uma suposta pancreatite aguda, pode–se pensar em obstrução do canal de Wirsung ou mesmo, em casos de pseudocisto do pâncreas. Neste último caso, os níveis podem permanecer elevados por 20 ou 30 dias após o início dos sintomas. Nestas situações, o nível de amilasúria também se encontra aumentado. A determinação da amilase urinária é muito importante, naqueles casos em que os níveis de amilasemia não são suficientemente altos para fechar o diagnóstico. A amilasúria começa a aumentar seus valores, cerca de 24 horas após o aumento da amilase sérica e permanecendo no intervalo de 7 a 10 dias. A amilase urinária ou amilasúria é determinada objetivando a supervisão do quadro evolutivo de uma pancreatite aguda e por apresentar níveis elevados por tempo superior ao da amilasemia. Por isso, os seus resultados são mais confiáveis que os da amilase sérica, em casos de pancreatite aguda. Nesta circunstância, os níveis de amilase urinária são superiores a 15.000 unidades Somogyi (US) /24 horas (valores de referência – até 6.000 unidades Somogyi/24 horas), podendo ocorrer aumentos de 5 a 10 vezes superiores ao limite referencial, isto é de 30.000 a 60.000 US/24 horas.

O valor da amilasúria, só pode ser confiável, se estiver correlacionado com os níveis de amilase e lipase sérica. Nos casos de insuficiência renal, os valores para a amilasúria ficam prejudicados, ou seja, permanecem falsamente normais ou diminuídos e constituindo–se num fator de confusão para esta prova. Com exceção de deficiência da função renal nos casos de macroamilasemia (observe no capítulo anterior), a determinação da amilase no soro e na urina de 24 horas, possibilita um controle bastante eficaz da evolução de uma pancreatite aguda. Com relação a macroamilasemia, em casos de pancreatite aguda, seus níveis são geralmente superiores a 5% do total (normal até 1%).

Os níveis sorológicos da lipase se elevam bastante na pancreatite aguda, sendo considerada mais sensível e mais específica que a amilase do soro, para o diagnóstico dessa doença. Durante os distúrbios pancreáticos agudos, os níveis séricos da lipase ocorrem paralelamente aos da amilasemia, muito embora esta elevação ocorra de forma mais lenta que o da enzima amilolítica: permanecendo, entretanto, por um período mais longo.

A lipase sérica encontra–se elevada em aproximadamente 90% dos casos de pancreatite aguda, aumentando seus valores em torno de 24 a 48 horas após o início da lesão tecidual; alcançando valores máximos por volta do 4o dia e retornando aos limites de normalidade, na maioria das situações após 7 a 10 dias. Em algumas circunstâncias, esses níveis podem permanecer elevados até a 3ª semana do início da doença. De uma maneira geral, os valores de até 300 mU/mL (referencial de 13,8 a 278 mU/mL) são considerados ligeiramente e, entre 400 e 1.000 mU/mL, bastante altos.

A determinação da lipase deve ser realizada juntamente com a da amilase, uma vez que esta última enzima pode já ter voltado aos valores de referência. Apesar de ser mais específica que a amilase, o aumento da lipase no soro não é patognomônico de uma lesão pancreática, podendo também aumentar em enfermidades intestinais, como na necrose intestinal e úlcera profunda: além de outras situações já relatadas anteriormente, quando do estudo desta enzima.

2.2 – Pancreatite Crônica – trata–se de um processo inflamatório do pâncreas de longa duração, com grau variável de destruição acinar e esclerose perilobular. A pancreatite crônica é, na realidade, uma inflamação de longa duração e recidível do tecido pancreático, podendo chegar a uma insuficiência pancreática exócrina.

A pancreatite crônica evolui pela persistência e progresso das alterações anatomo–patológicas mesmo que a causa seja retirada. Este distúrbio crônico do tecido pancreático pode se agudizar, denominando–se pancreatite crônica recidivante, que pode evoluir com lesões necróticas e hemorrágicas, o que leva a uma inflamação grave do parênquima pancreático, assemelhando–se aos casos de pancreatite aguda.

O consumo de álcool aumenta consideravelmente a freqüência da pancreatite crônica e a maioria dos pacientes com pancreatite aguda primária são alcoólatras. Por possuir uma grande reserva funcional, o tecido do pancreático só apresenta insuficiência digestiva quando a biossíntese de suas enzimas cai para níveis críticos, ou seja, abaixo de um terço do normal. A causa mais importante de insuficiência pancreática é a pancreatite crônica.

Nas afecções pancreáticas crônicas, os níveis de amilasemia podem permanecer dentro dos limites de referência ou ligeiramente aumentados, podendo inclusive atingir valores de até 400 unidades. Cerca de 10% dos pacientes com pancreatite crônica apresentam taxas séricas elevadas de amilase, porém quando são submetidos à administração de pancreozimina e secretina, estas percentagens eleva–se para 20%.

Nos casos de exacerbação ou agudização de uma pancreatite crônica, os níveis amilasêmicos podem se assemelhar àqueles encontrados na pancreatite aguda. Os níveis de amilase sérica e urinária, encontram–se elevados durante as crises dolorosas da pancreatite crônica.

Com relação a lipase, seus níveis séricos, geralmente acompanham os da amilasemia em casos de pancreatite crônica, só aumentando de forma significativa, quando ocorre recidivação ou reagudização da doença. Seu diagnóstico é praticamente decidido nas provas de estimulação da secretina e pancreozimina.

Conforme visto para amilase, cerca de 10% dos pacientes com pancreatite crônica apresenta valores elevados para a lipase sérica e quando ocorre estimulação pela secretina e pancreozimina, estes valores também se elevam para 20%. Nos casos de carcinoma da cabeça do pâncreas, estas duas enzimas apresentam–se com níveis altos em aproximadamente 10% dos casos.

Palavras–Chave:

Maceió, Junho de 2.009.

Mário Jorge Martins.

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