Miopatias

1 – Introdução – denominam–se miopatias ao conjunto de enfermidades crônicas do sistema ou tecido muscular, de origem geralmente desconhecida e caracterizando–se pelo enfraquecimento progressivo, seguido de atrofia de determinados grupos musculares. A denominação “miopatia” revela uma lesão muscular não neurogênica e compreende um grupo de afecções musculares como a distrofia muscular, a polimiosite, a miastenia grave, a dermatomiosite e outras miopatias.

Estas alterações do tecido muscular podem ser quantificadas no laboratório através de determinações de compostos biológicos, tais como, produtos de degradação da fibra muscular e das enzimas. As lesões ou doenças da musculatura esquelética geralmente encontram–se associadas à elevação de níveis séricos enzimáticos e nesses casos as seguintes enzimas podem ser verificadas: CPK (e CK–MB), LDH (LD1, LD2 e LD5), ALD e AST.

Estas enzimas encontram–se geralmente com títulos séricos aumentados em pacientes que apresentam lesões da musculatura esquelética como a distrofia muscular, necrose, traumatismos ou inflamações musculares. A determinação do chamado “perfil enzimático muscular”, mesmo sem apresentar grande especificidade, reveste–se de uma certa importância, pois representa um elemento essencial, auxiliando o diagnóstico, bem como orientando o prognóstico e tratamento das enfermidades do sistema muscular.

Geralmente, a elevação dos níveis enzimáticos acontece paralelamente ao distúrbio da musculatura, porém em alguns casos, os sintomas clínicos podem aparecer cerca de até 45 dias aproximadamente, após a alteração enzimática e esta se normaliza no intervalo de 30 a 45 dias após a cura clínica.

2 – Distrofia Muscular:

2.1 – Introdução – é um conjunto de enfermidades crônicas dos músculos esqueléticos, caracterizando–se por debilidade progressiva de degeneração fibrilar, geralmente de caráter hereditário e na ausência de indícios de degeneração neurogênica. As distrofias musculares podem ser divididas em vários subgrupos, sendo que a forma mais comum e mais grave miopatia hereditária é a do tipo Duchenne. Esta miopatia é a forma mais freqüente, transmitida por um gen recessivo localizado no braço curto do cromossomo X, afetando exclusivamente o sexo masculino, sendo que a transmissão é feita pelas mulheres e estas são portadoras normais, mas que podem ser detectadas através da determinação de níveis sangüíneos de enzimas, especialmente a CK. Os sintomas começam a aparecer na infância, por volta dos 3 anos de idade, com distúrbio da marcha, que se torna cada vez mais difícil.

A lesão bioquímica primária na distrofia muscular progressiva é um defeito na permeabilidade da membrana da fibra muscular, facilitando a saída de proteínas de baixo peso molecular, principalmente, as enzimas. Nesses casos, percebe–se que a ALD e a CPK estão com atividades séricas elevadas, antes mesmo da evidência de sinais e sintomas clínicos, especialmente em famílias que apresentam distrofia muscular progressiva. Em outros casos, as lesões mais extensas, ou seja, os músculos distróficos sofrem verdadeira dissolução de algumas fibras, ocasionando a perda de substância muscular esquelética e conseqüentemente, do extravasamento de enzimas para a corrente circulatória.

Individualmente, cada enzima pertencente ao “perfil muscular” não apresenta grande sensibilidade e especificidade nas doenças miopáticas e desse modo, deve–se solicitar o conjunto, pois assim aumenta a possibilidade de indicar uma lesão muscular.

2.2 – Alterações Enzimáticas no Perfil da Distrofia Muscular:

2.2.1 – Aldolase (ALD ou ALD) – trata–se de uma enzima glicolítica fundamental para o mecanismo regulador do metabolismo celular, apresentando uma vida média na corrente circulatória de 21 horas, e juntamente com a CK contribui para a transformação da creatina em seu anidrido e metabólito final, a creatinina.

Por se encontrar em maiores quantidades no músculo esquelético (tabela 3), a determinação da atividade sérica da aldolase é importante em pacientes portadores de doenças miopáticas, onde se podem observar valores de 5 a 10 vezes superiores aos referenciais, especialmente nos indivíduos que apresentam distrofia muscular progressiva do tipo Duchenne. Esta enzima permanece elevada em aproximadamente 90% dos pacientes que sofrem deste tipo de distrofia progressiva e variando de 20 a 75% nos doentes que apresentam outros tipos de miopatias, conforme tabela 5.

Tabela 3 – Composição Enzimática de Alguns Tecidos, em U/grama.

Fígado

Coração

Músculo

Eritrócitos

AST

96

52

36

0,8

ALT

60

3

3

0,1

GLDH

60

1

0,5

0,01

LDH

156

124

147

36

CK

0,7

350

2.030

0,01

ALD

6

5

48

1

Conforme a doença progride, os níveis de ALD vão diminuindo e na medida que a substituição da massa muscular se torna crônica e extensa, o nível sérico desta enzima volta ao limite referencial, especialmente em pacientes jovens. Dessa maneira, a avaliação da aldolase, ao que tudo indica, é uma excelente prova para o diagnóstico e controle da distrofia muscular progressiva e ao contrário, não apresenta boa correlação em outras miopatias inflamatórias.

2.2.2 – Creatina–Fosfoquinase (CPK ou CK):

2.2.2.1 – Introdução – por ser uma enzima que apresenta maior quantidade em unidade/grama do tecido muscular esquelético (o mais extenso tecido do corpo humano), tabela 3; a sua atividade no soro quando se encontra bastante elevada, torna–se um índice sensível de enfermidades musculares, apresentando–se com níveis altos em cerca de 60 a 90% dos pacientes com miosites inflamatórias (dermatopolimiosite e polimiosite) e em mais de 95% dos pacientes com distrofia muscular do tipo Duchenne, conforme tabela 5.

Tabela 05 – Elevação das enzimas séricas nas miopatias.

Distrofia Muscular

Duchenne

Cintura Pélvica

Fácio–Escápulo

Humeral

Distrofia

Miotônica

Polimiosite

Enzima

Freqüência

Amplitude

Freqüência

Amplitude

Freqüência

Amplitude

Freqüência

Freqüência

CPK

> 95%

65

75

25

80%

5

50%

70%

ALD

90%

9

25

3

30%

2

50%

75%

AST

90%

4

25

2

25%

1 ½

15%

25%

LDH

90%

4

15

1 ½

10%

1

10%

25%

Portanto, a atividade sérica da CK apresenta–se aumentada em todos os tipos de distrofia muscular, particularmente no tipo Duchenne, onde se observam os valores mais elevados, chegando a títulos de até milhares de unidades por litro de soro (superior a 2.500 U/L), chegando a níveis de até 65 vezes mais altos que o limite superior referencial, principalmente na fase inicial dessa enfermidade. Esses títulos são mais elevados em lactentes e crianças e vão diminuindo na medida que a idade aumenta. Encontra–se também elevada em aproximadamente 70 a 80% (75%) de portadores sadios do sexo feminino da distrofia tipo Duchenne. Portanto, essas mulheres são assintomáticas e estes aumentos são moderados, mas importantes para se detectar precocemente distúrbios em sua progênie, especialmente em recém–nascidos do sexo masculino, assim como, para detectar os não enfermos.

2.2.2.2 – Isoenzimas da CK – o músculo esquelético possui grande quantidade da fração isoenzimática CK3 (CK–MM), com cerca de 96% e pequena quantidade da CK2 (CK–MB), em torno de 4%. É interessante observar que a musculatura esquelética possui 2 tipos de fibras musculares, que são:

A – Tipo I – este tipo só possui a isoenzima CK–MM.

B – Tipo II – cerca de 40% das fibras de determinados músculos (quadríceps, por exemplo), são desse tipo, possuindo as frações isoenzimáticas CK–MM e CK–MB.

Na fase inicial da distrofia muscular tipo Duchenne, os valores séricos de CK estão bastante elevados, devido à alteração de suas fibras musculares (tanto do tipo I quanto do tipo II), com maior grau de elevação da fração CK–MM e em menor grau, para a CK–MB. A CK total começa a aparecer na corrente circulatória no intervalo de 1 a 48 horas após a lesão tecidual e suas isoenzimas apresentam vida média de 15 horas para a CK–MM e 12 horas para a CK–MB.

Existem outras situações que podem aumentar o nível de CK–MB tais como, miosites agudas, mioglobinemia idiopática, síndrome de Reye, sobre maculosa das Montanhas Rochosas, e outras.

Outras lesões da musculatura esquelética, também elevam com bastante freqüência a atividade sérica da CK total, tais como:

I – Fadiga Física: indivíduos não treinados podem, ao realizar exercícios físicos, aumentar a atividade enzimática da CPK, alcançando valores superiores a 1.000 U/L.

II – Traumatismos Musculares: acidentes, cirurgias ou mesmo injeções intramusculares, podem elevar a atividade enzimática da CK e no caso de injeções pode elevar os níveis séricos, que atinge geralmente, centenas de U/L (2 a 6 vezes os valores referenciais), poucas horas após a aplicação e retornando ao normal, cerca de 48 horas após.

III – Intoxicações Musculares: na miopatia alcoólica pode ocorrer acentuado aumento da CK, assim como existe uma elevação da atividade enzimática na administração de relaxantes musculares, de lítio ou outros medicamentos por via oral.

IV – Hipóxia da Musculatura Esquelética: já estudado quando se descreveu o estado de choque, em cardiopatias.

V – Outras Doenças Musculares: a atividade enzimática também se encontra em outras distrofias musculares progressivas (tipo Becker e Kiner), miopatias neurogênicas, e outras.

VI – Outras Doenças: hipertermia maligna, hipotireoidismo, entre outras, podem elevar também os níveis enzimáticos de CK.

Observação – valores extremamente elevados de CK são encontrados em doentes e quadros acompanhados de rabdomiólise (destruição de fibras musculares estriadas) e mioglobinúria, podendo atingir valores superiores a 100.000 U/L de soro.

2.2.3 – Aspartato Transaminase (AST ou TGO) – por ser uma enzima existente na musculatura esquelética (tabela 3), esta aminotransferase encontra–se também com níveis séricos elevados nos indivíduos portadores de lesões músculo–esqueléticas, tais como, traumatismos (acidentes ou cirurgias), distrofias musculares progressivas, dermatomiosites e outras miopatias.

Seus níveis encontram–se elevados em cerca de 90% dos pacientes com distrofia muscular progressiva tipo Duchenne e em menor percentagem em outras miopatias, conforme tabela 5.

Os aumentos séricos da AST e da LDH acompanham paralelamente aos de ALD e CK, entretanto, apresentam valores menores que estas, justificando–se os níveis normais destas enzimas (AST e LDH) em fase tardia desta enfermidade, quando as enzimas sensíveis (ALD e CK) apresentam ainda valores elevados. Por isso, estas enzimas não devem ser utilizadas na detecção de portadores de distrofias musculares. Além disso, a AST e a LDH são menos específicas, uma vez que ocorrem aumentos de suas atividades em muitas outras situações clínicas, conforme já visto.

2.2.4 – Lactato Desidrogenase (LDH ou LD):

2.2.4.1 – Introdução – a LDH sérica começa a aumentar aproximadamente de 1 a 2 dias após a lesão das células musculares, atingindo o máximo de atividades entre o 4º e o 5º dia e normalizando–se no intervalo de 8 a 14 dias, a menos que o dano celular persista.

Encontra–se elevada em cerca de 90% dos pacientes com distrofia muscular progressiva do tipo Duchenne e variando de 10 a 25% dos pacientes com outras miopatias, de acordo com a tabela 5.

Sua determinação individual torna–se bastante inespecífica, pois existem inúmeras doenças que podem elevar seus níveis sangüíneos, assim como, situações que possam comprometer a musculatura esquelética, como por exemplo, a anóxia produzida pelo estado de choque.

2.2.4.2 – Isoenzimas da LDH – tudo indica que o aumento acentuado da fração 5 (LD5) em doenças miopáticas, seja devido a lesão anóxica existente no músculo esquelético. Ocorrem elevações da atividade sérica da fração LD1 em doentes portadores de distrofias musculares, podendo a LD5 apresentar uma atividade reduzida, embora predomine na musculatura esquelética de indivíduos sadios. A fração LD5 apresenta–se aumentada em soros de pacientes com miopatias não distróficas.

3 – Polimiosite – compreende uma inflamação simultânea de vários músculos, ou seja, é uma enfermidade de colágeno que se caracteriza por miopatia inflamatória e degenerativa, manifestando–se por astenia, dores, atrofia da musculatura afetada e freqüentemente, ocorre erupção cutânea (dermatomiosite). Trata–se de uma miopatia com lesão inflamatória inespecífica dos músculos esqueléticos, associada com perturbações tireoidianas, paratireoidianas e supra–renais, ocorrendo aumento sérico do cálcio e níveis reduzidos de fosfato.

A CK representa um indicador sensível de enfermidades musculares do tipo miosites –inflamatórias (polimiosite/dermatomiosite), apresentandose com níveis elevados em aproximadamente 70% dos casos, conforme a tabela 5. A aldolase é, também, outro indicador sensível com uma freqüência de aproximadamente 75% dos doentes. As demais enzimas do chamado “perfil muscular”, AST e LDH, também se encontram aumentadas em 25% dos casos (tabela 5). O grau de elevação dos níveis enzimáticos reflete a atividade da enfermidade, isto é, os níveis séricos aumentados estão correlacionados com a gravidade da doença. Esses níveis sanguíneos declinam cerca de 20 a 30 dias antes da melhora da força muscular e se elevam em torno de 30 a 40 dias antes da recaída clínica.

Maceió, Junho de 2.009.

Mário Jorge Martins.

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